Enero de 2021, tras un año de convivencia con el virus la Navidad ha pasado factura y todos los países se enfrentan a una incidencia disparada del virus. Ese mismo mes, Hiana, de 25 años, y Katia, de 31, se enteran de que están embarazadas.
Para entonces ya se sabía que las mujeres gestantes tienen un mayor riesgo ante el Covid-19, algo que se conoce gracias a estudios como el dirigido por Óscar Martínez-Pérez, que llevaba casi desde el comienzo de la pandemia observando de cerca la evolución de las embarazadas ante la enfermedad. Su registro, llamado ObsCOVID, surgió como adaptación de un grupo creado para vigilar la influencia de un tipo de entrenamiento en la resolución de una emergencia obstétrica concreta.
"Comenzamos siendo muy pocos, recogíamos los datos de 22 hospitales", recuerda el especialista, "a finales de febrero y principios de marzo (del 2020) propuse usar la herramienta para estudiar a las embarazadas Covid y el grupo pasó de 22 hospitales a 86, básicamente cubríamos el 48% de los partos en España".
Poco después conseguirían una beca del Ministerio con la que perfeccionar la recogida de datos y comenzaron a publicar en la reconocida JAMA. "Probablemente somos el grupo mundial que más trabajos ha publicado de Covid y embarazo", y sus observaciones durante la primera y la segunda ola no dejan lugar a dudas: las mujeres embarazadas que se contagien de Covid tienen más riesgo de parto prematuro y una mayor tasa de cesáreas.
Con esa información sobre el papel, mujeres como Hiana y Katia deciden extremar sus precauciones para protegerse a sí mismas y a sus bebés. Las vacunas ya están en marcha, pero las embarazadas aún no forman parte de los grupos prioritarios... o al menos no directamente.
Las primeras vacunas se destinan a quienes se consideran más vulnerables, ya sea por su situación (ancianos en residencias) o por su nivel de exposición (personal sanitario). Pero en este segundo grupo puede haber mujeres embarazadas y su posición ante la vacuna es, cuando menos, incierta.
"Cuando nos tocó vacunarnos a los sanitarios era al principio de los principios", recuerda Montserrat Angulo, vocal matrona del Consejo General de Enfermería (CGE). "En el sector sanitario hay una gran parte que puede modificar su puesto de trabajo o dejar de acudir presencialmente alrededor de la semana 24 de gestación, así que a quien le pilló al principio podía optar por irse a casa y cuidarse sin ponerse la vacuna", explica.
En otra posición estaban quienes descubrieron que estaban embarazadas tras ponerse la primera dosis, ante lo que muchas decidieron posponer la segunda hasta que existiese más información al respecto. Al fin y al cabo, las embarazadas por norma son excluidas de los ensayos clínicos de cualquier medicamento, al igual que los niños, y los únicos datos con los que se contaba por aquel entonces sobre embarazo y vacuna correspondían a los de aquellas mujeres que, al igual que estas sanitarias, habían averiguado su estado con posterioridad al comienzo del ensayo. Pero no eran conclusiones firmes, solo se sabía que "probablemente eran seguras".
Eso significaba que la decisión recaía en cada mujer, que junto con su médico debía medir su propio riesgo (otras patologías de base) y la posibilidad de limitarlo (en el caso de la exposición). Y lo mismo sucedía con las sanitarias que estuvieran en medio de la lactancia, ya incorporadas de pleno a sus trabajos y con la misma falta de evidencias para poder escoger si vacunarse o no. Montserrat Angulo recuerda casos de compañeras en esa situación, pero la respuesta mayoritaria en su entorno fue la de optar por la vacuna, tras meditarlo, eso sí, algo más que el resto de los compañeros.
En líneas generales, no sería hasta el 24 de marzo cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) decidiría dar luz verde a la vacunación en embarazadas. Es decir, permite que una embarazada acceda a la vacuna, pero realmente solo la recomienda en casos de riesgo. Las posturas de los distintos países son muy diferentes, y también se hace esa distinción entre 'permiso' y 'recomendación', cuando no se desaconseja abiertamente.
Para el resto de la población, la campaña de vacunación sigue avanzando en los grupos vulnerables, establecidos casi siempre por edad con la excepción de algunas patologías como la diabetes, que se considera que incrementa el riesgo de una infección grave por Covid-19.
El embarazo como tal no se contempla como factor de riesgo en sí mismo, y habrá que esperar hasta la séptima actualización de la Estrategia de Vacunación del Ministerio de Sanidad, en mayo, para que se haga una mención directa a las embarazadas y a las madres lactantes, si bien es solo para indicar que se vacunarán según el grupo de priorización al que pertenezcan. Eso, en la mayoría de los casos, implica que se vacunarán por edad, y teniendo en cuenta el abanico de edad de las gestantes significa que quedan relegadas a los grupos que no se vacunarán hasta entrado el verano.
Para entonces el equipo de Martínez-Pérez había pedido una prórroga de seis meses en su estudio y gracias a ello se dan cuenta de que el número de muertes en gestantes se ha disparado. "En esta prórroga nos damos cuenta de que en este grupo se registran muchas más muertes en la quinta ola que en la primera y la segunda juntas", afirma el especialista. Alertan a los medios y eso provoca una auténtica tormenta que culmina con la decisión de convertir a las embarazadas en grupo prioritario de vacunación.
Para el investigador es inconcebible que la Estrategia de Vacunación no estableciese una diferencia entre gestantes y no gestantes en los grupos de prioridad, sobre todo porque cuando se publicó la séptima actualización los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) ya habían publicado datos preliminares que adelantaban la seguridad de la vacunación en el embarazo. Ese error, para Martínez-Pérez, desemboca en tragedia. "Lo llamo tragedia porque ha habido mortalidad; el riesgo de que una mujer padezca un Covid severo o una secuela Covid es mucho mayor si está embarazada que si no lo está en el mismo tramo de edad".
También fue clave la falta de un mensaje unificado por parte de las sociedades científicas, algo que critican tanto Martínez-Pérez como Montserrat Angulo. La propia Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) decide, por su cuenta, desaconsejar en junio la vacuna antes de la semana 20 de gestación, a pesar de que no existía ninguna evidencia en ese sentido. "Eso fue una barbaridad", critica el investigador, "en cuanto la OMS dice 'vacúnese en cualquier trimestre y en cualquier momento' tú no puedes decir como sociedad científica algo que limita lo que dice la OMS".
Ni siquiera el Ministerio recogía esa postura. "Se estaba guiando más por las guías internacionales, donde no aparecía ningún momento específico", recuerda Angulo, "pero la SEGO lo deja más en el aire, a pesar de que la evidencia científica precisamente de aquellas mujeres que se habían vacunado sin saber que estaban embarazadas nos estaba diciendo que no había ningún riesgo".
Todas esas contradicciones se reprodujeron a mayor o menor escala a título individual, en la consulta del médico de familia, del ginecólogo o con la matrona. Y las vacunas se resistieron. No existe un registro específico que permita decir con exactitud cuántas se vacunaron y cuántas no, los datos se recogen por edades sin opción a desglosarlo en base a otros criterios. Pero el grupo de ObsCOVID detecta que en julio la cobertura es muy baja, de menos del 10%, con la incidencia entre embarazadas en ascenso.
Este dato es fácil de explicar en este contexto, después de todo las embarazadas ya son un sector más renuente a la vacunación. Se observa claramente con la cobertura de la vacuna de la gripe, también recomendada para gestantes y en cualquier momento del embarazo. La campaña de la gripe comenzó antes de que se autorizase cualquier vacuna contra el Covid-19 y por ese mismo motivo se hizo especial hincapié en la población vulnerable.
Si comparamos las coberturas de la campaña de 2019-2020 (antes de la pandemia) y de 2020-2021, vemos que, si bien en general hay una tendencia ascendente, en el caso de los mayores y de los sanitarios se trata de una tendencia firme, generalizada, pero en las gestantes hay muchas más variaciones. A pesar de todo, la cobertura media fue de más de un 60%, 10 puntos por encima que en la campaña anterior.
Estos datos también nos sirven para comprobar que si la información hubiese sido unívoca, como lo es en el caso de la gripe, la adherencia habría sido mayor. Existían estudios observacionales que indicaban la seguridad de las nuevas vacunas, y el hecho de que estuviesen basadas en ARN mensajero (ARNm) las hacía aún más indicadas para este propósito. "El ARNm es como una palabra que en cuanto se acaba de pronunciar desaparece, prácticamente, para que no se junte con palabras previas y nos podamos entender bien", explica Martínez-Pérez, "Ese mensaje desaparece en horas en el cuerpo y nunca pasa a placenta por lo que nunca pasa al feto y por tanto no da problemas".
Por desgracia en las redes se mostraba esa información entremezclada con otra que ponía en duda no solo la eficacia sino la seguridad de cualquier fármaco en el embarazo. Se recuperó la historia de la talidomida pero, según el especialista, mal contada, ya que su historia real debería servir precisamente para justificar la fe en la recomendación estadounidense.
"La talidomida fue un problema de salud europeo porque no teníamos una Agencia Europea del Medicamento", explica el investigador, "no fue precisamente un problema en EEUU, donde sí hubo una Agencia del Medicamento que pidió más datos". Esa misma Agencia es la que ahora nos dice que el ARNm es seguro y, al contrario de lo que hicimos entonces, deberíamos seguir su consejo.
¿Se hizo llegar toda esa información? Por desgracia no con la claridad necesaria. Mientras que en otros países, como EEUU o Reino Unido, existen protocolos asistenciales homogéneos, en España falta una Agencia Nacional de Salud Pública que diera una información muy clara, correcta e inapelable. Por desgracia, cuando saltaron las alarmas, tanto de la baja cobertura en la vacunación de las embarazadas como de la mayor incidencia de Covid-19 en este mismo grupo, era demasiado tarde para muchas madres.
Katia, una de las historias que encabezan este reportaje, se encontraba en la semana 32 de un embarazo múltiple cuando la prensa se llenó de titulares alertando de la situación. En esos días la OMS pasó de 'permitir' la vacunación a 'recomendarla' y declaró a las gestantes como grupo prioritario. Pero ese cambio de opinión resultó demasiado brusco para quien, como Katia, había pasado todo su embarazo con la idea de que la vacuna no era segura en casos como el suyo.
De hecho, tanto ella como su pareja, que se inscribió precisamente en esas semanas para recibir su vacuna, se sintieron presionados para tomar una decisión con la que no todos los especialistas a los que consultaron (en la pública y en la privada) estaban de acuerdo. Precisamente por tratarse de un embarazo múltiple el parto podía adelantarse, y ambos tuvieron miedo de que una mala reacción a la vacuna fuese fatal en las últimas semanas de gestación. Después de todo Hugo, el marido de Katia, tuvo fuertes efectos secundarios tras la segunda dosis.
También tenían dudas de si era conveniente ponerse una dosis antes del parto y otra después, algo que su matrona en ese momento tampoco supo resolver, ya que las guías indican que la situación óptima es completar la vacunación antes del parto. Monserrat Angulo afirma que las matronas se vieron en la posición de tener que abogar por la vacunación y, al mismo tiempo, explicar las posturas diferentes de las sociedades científicas (como la SEGO) de forma que fuera la mujer la que tomase la decisión final.
Su papel era, por tanto, explicar el mecanismo de la vacuna de ARNm, que no se trataba de un virus atenuado ni nada que pudiera afectar, pero tampoco tenían respuestas para todas las preguntas, como sobre la seguridad a largo plazo, años, de la vacuna. "Desde luego no se sospecha de una vacuna con una composición igual que la de la tosferina", explica Angulo, "que llevamos poniendo a las embarazadas los últimos cinco años sin efectos secundarios negativos a posteriori".
Katia y Hugo optaron por mantener el cuidado extremo y esperar, algo que la propia Angulo reconoce que era y sigue siendo habitual cuando la decisión se toma en la recta final del embarazo, aunque un mes después de dar a luz aún sigue a la espera de su vacuna, ya que desconocía que en Madrid es ella quien la tiene que solicitar y nadie se la ha ofrecido en este tiempo.
En el lado contrario se encuentra Hiana, de origen paraguayo, quien leía en la prensa cómo en su país natal las embarazadas se consideraban prioritarias hacía más tiempo, debido a su mayor riesgo y a la exposición a la que se sometían por los tradicionales baby shower. Por eso, cuando a falta de un mes para dar a luz, su matrona le recomendó la vacunación, ella no lo dudó ni consultó con nadie más y acudió a su cita en cuanto le fue posible. Apenas sufrió esos efectos secundarios que temían Hugo y Katia, y dio a luz sin problemas cuatro semanas más tarde.
La segunda dosis le tocaba en pleno posparto pero la llamaron una semana después, cuando indican las guías, ya que es conveniente dejar que el cuerpo repose al menos unos días tras el parto. Ambas historias tuvieron un buen final, pero con un diferente desarrollo. Mientras que Hiana ya ha generado anticuerpos que pudo transferir a su bebé durante la fase final de la gestación y ahora en la lactancia, Katia vivió el final de su embarazo presionada y confusa.
En estos momentos la recomendación es clara: "Se vacuna a toda mujer embarazada o que prevé que va a estarlo en cualquier momento de la gestación", afirma la vocal matrona del CGE. Además, tanto Angulo como Martínez-Pérez perciben que la cobertura en estos momentos está siendo altísima y que existe una mayor concienciación. Aun así, lamentan el miedo, el "pánico" según Angulo, que han tenido que pasar algunas mujeres en los últimos meses, sumado por supuesto a los casos que han tenido un trágico final.
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