Aunque ahora sabemos mucho más del coronavirus que en marzo, seguimos sin conocer varias cuestiones y esas incertidumbres generan alarma entre diversos grupos de población. La falta de investigación al comienzo de la pandemia sobre el posible efecto del virus en las embarazadas y sus hijos hizo que éstas se preocuparan por si eran más susceptibles de contagio, si podían transmitírselo a sus bebés o si podían producirse otras complicaciones, como partos prematuros.
Meses después son varias las respuestas que se han ido obteniendo. Así, el jueves pasado en la V Jornada Nacional de Neonatología se dieron a conocer los resultados del registro nacional Covid-19, creado por la Sociedad Española de Neonatología (SeNeo) con recién nacidos hijos de madres con la enfermedad. El registro comenzó la recogida de datos el 3 de abril y es el mayor de estas características: colaboran de forma desinteresada 110 hospitales. Cuenta con más de 1.100 casos diagnosticados y según señala la SeNeo, "estamos en condiciones de decir que las medidas que se han tomado son eficaces y seguras y no deben de cambiarse".
Uno de los resultados observados en este registro es que, aunque no se puede descartar al 100%, no hay transmisión vertical de la madre al bebé. "Ha habido algún caso positivo de Covid en bebés, pero son dudosos porque las pruebas son realizadas horas después y puede haberse contagiado por el entorno, bien en la comunidad tras el alta hospitalaria o durante su hospitalización", indica Belén Fernández Colomer, médica adjunta del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Central de Asturias y coordinadora de la Comisión de Infecciones de la SeNeo. De cualquier forma, en esos casos dudosos los bebés han evolucionado favorablemente y la enfermedad ha sido leve.
Otra de las observaciones es que en más del 60% de los casos se ha mantenido la no separación de la madre de su bebé, se han mantenido el contacto piel con piel al nacer y la lactancia materna. "Desconocemos mucho aún, pero en marzo no sabíamos nada de nada. Hubo quien se inclinó por separar al bebé y bañarlo en una habitación separada, como se empezó a hacer en China. En Italia abogaban por no separar a madre e hijo y aquí nos inclinamos más por hacer como Italia, pero con el miedo y la responsabilidad de pensar si estábamos actuando bien, y decidimos empezar con el registro para tener datos de nuestros niños, en nuestro país, con nuestros protocolos, por lo que comenzamos la recogida de datos a primeros de abril", explica la doctora Colomer.
"Teníamos ya una cultura muy asentada de no separar a las madres de los hijos bajo ningún concepto y en los primeros tiempos de la pandemia no se sabía muy bien qué hacer, si el bebé iba a estar mal, se buscaron aislamientos donde no había, etc. Se ha trabajado a una velocidad enorme y con cambios constantes de protocolo, con una intensidad y un afán tremendos para dar lo mejor a las madres y sus hijos, estoy muy orgullosa de trabajar con todo el equipo de la SeNeo", señala Concha de Alba, médica adjunta del Servicio de Neonatología del Hospital 12 de Octubre de Madrid y presidenta de la Comisión de Infecciones de la SeNeo.
Según los datos del registro, cuando no ha sido posible mantener a madre e hijo juntos los motivos han sido la gravedad de la enfermedad de la madre o la necesidad de hospitalizar al recién nacido, generalmente por prematuridad, ya que esta tasa ha sido especialmente elevada (15,7%) frente a la habitual del 6,5%. "Para hablar de prematuridad, el punto de corte es que el bebé nazca antes de la semana 37 de gestación. Ese 15,7% corresponde al registro de los primeros 500 casos recogidos entre marzo y mayo, de la primera ola, que eran casos sintomáticos y más graves. A lo largo del verano hemos tenido más casos, la mayoría de mujeres asintomáticas, y esa tasa de prematuridad ha bajado al 13%, aunque sigue siendo el doble de la habitual. En cuanto a grandes prematuros, es decir, con menos de 1,5 kilos de peso, suele ser un 2% de los nacimientos en España y en este registro el porcentaje es del 3,4%", comenta Colomer.
La doctora Colomer recalca que la prematuridad se da en madres con Covid grave, con neumonía, problemas respiratorios, con medicación y en la UCI... "No es el virus en sí mismo ya que en asintomáticas la tasa de prematuridad es del 7%, muy parecida a la de las mujeres sin Covid. Ya en infectadas moderadas es del 20% y del 70% en las más graves, pero no es el virus el que hace que nazca prematuro, sino que a las más graves hay que adelantarles el parto para intubarlas o ponerlas boca abajo para que respiren mejor, etc., no por problemas gestacionales".
"Con el análisis de este registro no es suficiente aún para saber si de verdad hay más prematuridad, se necesitan más estudios y evidencia científica, pero lo que vemos es que la Covid no causa más prematuridad de forma directa, sino que cuando la madre está peor, como con otras enfermedades, a veces hay que inducirle el parto para salvarla. La prematuridad aún no está muy estudiada, depende de otros factores, no de la Covid", añade Elena Zamora Flores, médica adjunta del Servicio de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón, que aporta al registro unos 76 niños en la primera ola, hasta mayo. "En la segunda oleada llevamos casi el mismo número".
La doctora Zamora subraya que "en la mayoría de niños nacidos que contiene este registro la infección fue adquirida en el tercer trimestre. De cara a posibles secuelas, no es lo mismo adquirir algo en el primer trimestre que en el tercero. Ahora están naciendo niños de madres que se infectaron en marzo, por lo que más adelante veremos con datos si hay diferencias al ser infectadas en el primer o segundo trimestre respecto a infectarse en el tercero y dar a luz en los meses duros de pandemia".
La doctora Colomer agradece a todos los hospitales que están colaborando con este registro online enviando sus casos. "Nos sirve como sociedad para darnos feedback y para que los compañeros tengan datos. Ya vamos por 1.100 y seguiremos recogiendo datos". El registro de la SeNeo recoge solo casos de madres con Covid, pero existe otro registro que contempla casos de embarazadas positivas y negativas por Covid. Se trata del Proyecto Español de Registro de Gestantes Covid-19, que se originó a partir de un grupo de Whatsapp en el que ginecólogos y obstetras de 20 hospitales se consultaban otro problema. "Cuando empezaron a llegar los primeros casos de embarazadas con Covid vimos que esto era algo serio y el grupo fue creciendo hasta incluir a profesionales de unos 100 hospitales de toda España", explica el creador del grupo, Óscar Martínez Pérez, adjunto del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Puerta de Hierro (Madrid) y consultor de la ONU para el Programa UNFPA.
"De los 100 hospitales, 76 establecieron programas de cribado en gestantes asintomáticas. Empezamos con el cribado el 22 de marzo y publicamos los datos hasta el 31 de mayo en la Revista Española de Salud Pública del Ministerio de Sanidad, aunque el registro continúa mientras dure la pandemia. Esos hospitales abarcan el 47% de los partos (unos 172.500) que hubo en España en 2019. Hacer el cribado a todas las embarazadas ya nos permitía disponer de una cohorte grande -a finales de septiembre teníamos unas 60.000 gestantes cribadas- de mujeres negativas y positivas que daban a luz para ver el dato de positividad porque efectivamente hemos visto que el 70% de los casos de coronavirus identificados en esta población en los hospitales participantes corresponde a gestantes asintomáticas", indica Martínez.
A 30 de septiembre que terminaron la recogida de casos, según explica Martínez, cuentan con un registro de 1.100 embarazadas con Covid y 2.500 embarazadas sin Covid desde marzo. Esta enorme base de datos está permitiendo extraer numerosas conclusiones en distintos estudios que el grupo está llevando a cabo. Así, publicaron en JAMA en el mes de junio un estudio en 82 mujeres que mostraba que las mujeres con Covid que iban a cesárea tenían más problemas maternos graves y más riesgo de entrar en UCI, "pero es que una intervención quirúrgica produce inflamación y puede aumentar las complicaciones maternas postparto", señala Martínez.
Otra de las investigaciones, aceptada para publicación en el British Journal of Obstetrics and Gynaecology, "es muy importante porque demuestra que el clampaje tardío, el pinzamiento tardío del cordón umbilical es seguro en madres con Covid. El pinzamiento y corte precoz del cordón umbilical es el que se realiza en los 60 segundos siguientes al parto, mientras que el pinzamiento tardío se realiza después. Si tardas más en cortarlo, es permeable y estás dejando que llegue el flujo sanguíneo de la placenta, lo que mejora la dotación de hierro del niño para los primeros meses de vida. Así lo recomienda la OMS también. Eso en países del tercer mundo, por ejemplo, donde hay más anemia es fundamental y con la idea de no transmitir el virus se estaba clampando precozmente", argumenta Martínez.
El estudio, que analiza 403 partos, corrobora las recomendaciones de la OMS, de los CDC estadounidenses y del mismo Ministerio de Sanidad de manejo de los partos y atención neonatal. "Los resultados perinatales asociados al pinzamiento tardío son similares a aquellos con pinzamiento temprano, por lo tanto, se corrobora la seguridad del pinzamiento tardío, que además reduce el riesgo de muerte en prematuros, y no se detectaron casos confirmados de transmisión vertical", añade el especialista.
Un último estudio de este grupo al que le falta la revisión por pares antes de ser publicado en una destacada revista compara mujeres embarazadas sanas y mujeres embarazadas con Covid, tanto sintomáticas como asintomáticas, para ver si hay relación entre la Covid y el parto prematuro. Se examinaron 1.009 embarazos, 246 de mujeres Covid positivas y 763 negativas a Covid, de mujeres que dieron a luz entre el 23 y el 31 de marzo. Entre las conclusiones, el estudio señala que la enfermedad no influye en el tipo de parto (eutócico, por cesárea...). Además, coincide con las conclusiones del registro de la SeNeo. "Las mujeres positivas tienen un poco más de prematuridad pero no por la Covid en sí, sino porque llegan en peor estado, mal de oxígeno y hay que provocar el parto para salvar la vida de la madre, es decir, es una prematuridad iatrogénica o inducida. No hemos visto una prematuridad espontánea, o sea, que por tener Covid se adelante el parto", asegura Martínez.
Las mujeres que tienen Covid tienen mayor tasa de bolsa rota, es decir, se rompe antes de ponerse de parto. "Habitualmente se da en un 10% de embarazadas, mientras que el porcentaje sube al 18% en las embarazadas con Covid. También en las asintomáticas. Se debe a un mecanismo de inflamación que se produce también por otras enfermedades infecciosas", indica Martínez, quien explica que no hay más parto prematuro en las contagiadas en el tercer trimestre. "Nuestro estudio acaba a finales de marzo de 2021, ahí veremos qué pasa con las mujeres que se han contagiado en el primer o segundo trimestre".
Para el doctor Martínez, como en las investigaciones de otros países, "en este estudio también se han visto diferencias en las minorías étnicas que por cuestiones económicas y sociales pueden confinarse menos, que tienen trabajos más manuales y no pueden teletrabajar, por lo que se exponen más al virus. En España, por ejemplo, las latinoamericanas tienen más Covid sintomático en proporción".
Con toda la información de esas más de 3.000 pacientes en total, probablemente hagan el primer estudio sobre incidencia de sintomáticas en gestantes por grupos sanguíneos, "ya que una duda razonable es si hay una mayor incidencia de sintomáticos en pacientes con grupo sanguíneo A respecto a 0. Otra duda es si existe más muerte fetal intraútero en mujeres con Covid, pero por lo demás a los niños no les afecta, no hay más tasas de crecimiento retardado ni de infección vertical. Es el mayor estudio de la obstetricia española. Uno de los más grandes del mundo, el mayor español y de los mayores de Europa", remata Martínez.
Los beneficios de la lactancia materna frente a la Covid
Según la doctora Concha de Alba, en la SeNeo han intentado mantener la unidad de la madre y el bebé "y enseguida se apostó por continuar con la lactancia materna porque, como indica la OMS, los beneficios son mayores que los posibles riesgos ya que la leche materna protege a futuro de tumores, de enfermedades de neurodesarrollo, de enfermedades inflamatorias intestinales... Además, en algún estudio se ha observado que no hay virus en la leche materna, incluso que en los bebés amamantados infectados en el entorno familiar o donde sea, la replicación del virus es menor".
Se refiere la especialista a un preprint publicado en el repositorio BioRxiv hace menos de un mes, un estudio chino de la Universidad de Tecnología Química de Beijing que sugiere que la leche materna ayuda a proteger a los bebés de la infección por el nuevo coronavirus ya que evita que el patógeneo infecte y se replique en las células, incluso si el niño no tiene anticuerpos. Para comprobarlo, expusieron células pulmonares e intestinales humanas al SARS-CoV-2, se mezclaron con leche materna recogida antes de la pandemia, en 2017, y tras ellos se retiró la leche y se expuso a las células al virus. Éste no entró en la mayoría de las células y cuando lo hacía, el virus no podía hacer copias de sí mismo.
Covid-19 y gripe en embarazadas
De las 8.598 embarazadas con Covid, 2.031 fueron hospitalizadas. Las comorbilidades previas más prevalentes que presentaban éstas frente a las diagnosticadas sin llegar a la hospitalización fueron insuficiencia renal y anemia. También se ha visto que, a pesar de que los datos sobre el beneficio-riesgo en el embarazo son limitados, se utilizó una gran cantidad de medicamentos para el tratamiento hospitalario de Covid en mujeres embarazadas: aproximadamente una de cada tres recibió corticosteroides (algunos podrían haberse administrado por una indicación relacionada con el embarazo en lugar de por el tratamiento para la Covid), una de cada cuatro enoxaparina y una de cada cinco inmunoglobulina, famotidina y azitromicina.
En comparación con las 27.510 mujeres con gripe, la disnea (dificultad respiratoria) y la anosmia (pérdida del olfato) fueron más prevalentes en aquellas con Covid-19 (lo que podría ayudar a un diagnóstico diferencial). En cuanto a las complicaciones relacionadas con el embarazo, el estudio señala que en comparación con la gripe hubo mayor frecuencia de complicaciones en las embarazadas con Covid: cesáreas (4,4% frente a 3,1%) y partos prematuros (0,9% frente a 0,5%). También, peores resultados maternos: neumonía (12,0% frente a 2,7%), síndrome de dificultad respiratoria aguda (4,0% frente a 0,3 %), sepsis (2,1% frente a 0,7%), insuficiencia renal aguda y eventos cardiovasculares y tromboembólicos. La letalidad por Covid-19 fue insignificante.
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