¿Cuánto estarías dispuesto a pagar por saber que todo está bien en tu cuerpo y que tu salud está asegurada? ¿O por adelantarte a cualquier posible complicación en caso de que no todo esté en orden? Todos daríamos un cheque en blanco por algo así, pero por desgracia es imposible comprar esa seguridad. Y si creemos que sí, estamos cayendo en la trampa.
En este contexto, no es de extrañar la creciente popularidad (vía recomendaciones de 'influencers' y sus códigos de descuento) de empresas que ofrecen resonancias magnéticas de cuerpo entero a modo de 'screening'. Se trata de una prueba que no utiliza radiación ionizante (al contrario que el TAC), así que a priori es una forma completamente inofensiva de poder obtener una foto detallada de nuestro cuerpo por dentro, para comprobar que no haya nada que amenace a nuestra salud.
En sus campañas se entremezclan expresiones como "el precio de la paz mental" con arengas a una "medicina proactiva frente a una medicina reactiva". Hablan de pacientes "empoderados", al mando de su salud. Y todo esto por un precio que, ante tales ventajas, casi parece simbólico: 2.500 dólares. Este tipo de compañías aún no han llegado a España, pero lo cierto es que muchas aseguradoras y mutuas ya incluyen resonancias de cuerpo completo como parte de sus chequeos. Y es que es un negocio al alza, al menos para los proveedores.
¿Cuáles son las ventajas de someternos a una resonancia magnética (RM) como técnica de detección de patología en general? La doctora Asunción Torregrosa, presidenta de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) afirma que no existe ninguna evidencia de su utilidad en ese sentido: "Someterse a una RM de cuerpo completo 'para ver lo que encuentro' tendrá utilidad si de verdad hay un hallazgo relevante, si no lo hay no implica que se pueda descartar la existencia de tumores en estado incipiente puesto que para ello se precisan estudios dirigidos a detectar esos tumores en su estadio inicial".
El problema no es que este tipo de pruebas no encuentren nada, de hecho casi siempre se encuentra algo. Pero se trata de un algo que puede dejarnos más preguntas que respuestas. Se denominan 'hallazgos incidentales' a los encontrados en exploraciones realizadas por otros motivos diferentes. "Son tan frecuentes", afirma Torregrosa, "que se ha acuñado la palabra 'incidentaloma' para describirlos".
La mayoría son benignos y su momento de gloria termina en el propio informe, pero en otros casos plantean problemas diagnósticos y conducen a una serie de pruebas complementarias que suman riesgos, costes y angustia. En un artículo publicado por el American Journal of Roentgenology (AJR) clasifican este tipo de hallazgos como complicaciones análogas a un sangrado durante una biopsia, un daño involuntario a pesar de su intención positiva. La presidenta de la SERAM tiene su propio término para describir estas complicaciones derivadas: "espiral de violencia diagnóstica".
Corea del Sur y el cribado de tiroides
Entre 1993 y 2011 el ratio de diagnósticos de cáncer de tiroides en ese país se multiplicó por 15, un aumento muy superior al que habían experimentado el resto de los países. ¿El motivo? Los hospitales y las clínicas privadas decidieron sumar los cribados de tiroides mediante ecografía al resto de pruebas de cribado cubiertas por el gobierno.
Este aumento en los diagnósticos derivó en un número muy elevado de procedimientos costosos en dinero y calidad de vida, para tratar pequeños tumores que quizá nunca habrían causado problemas. De hecho, este aumento dramático de diagnósticos y cirugías no se tradujo en una menor mortalidad por cáncer de tiroides.
Ante esta situación, en 2014, ocho médicos surcoreanos formaron una coalición y denunciaron públicamente el sobrediagnóstico, solicitando que se dejase de recomendar el cribado con ecografía. La respuesta no tardó en llegar, ya que durante este tiempo habían proliferado en todo el país clínicas especializadas en tiroides e incluso una incipiente industria de cirugía robótica de tiroides. Fueron ellos, los propios endocrinos y cirujanos de tiroides, quienes mostraron su fuerte rechazo a esta propuesta afirmando que no se podía prohibir el cribado ya que se trataba de "derechos humanos básicos".
Las empresas que promueven estas resonancias electivas no advierten en sus webs de este tipo de hallazgos, que además suponen un sobrecoste si el paciente requiere una explicación por parte de un especialista o si ello deriva a otro tipo de pruebas en un sistema sanitario como el estadounidense. Ellos se centran en su tasa de éxito, que definen como aquellos casos en los que se ha encontrado una lesión 'potencialmente letal'. La cuestión es que entre esas lesiones que configuran su 'tasa de éxito' también se contabilizan las que podrían no haber dado nunca un problema (ni haber requerido intervención).
Por otra parte, es importante entender que este tipo de pruebas sólo se dirigen a una determinada serie de patologías. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo (y específicamente, también en Estados Unidos y España), y sin embargo se quedan fuera de este 'screening' vía resonancia.
"No hay ninguna prueba que pueda predecir quién va a tener un infarto y quién no de una forma individual, ojalá la hubiera", explica el doctor Manuel Anguita, cardiólogo y portavoz de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). El especialista explica que por encima de los 20-25 años todos comenzamos a tener placas de aterosclerosis en nuestras arterias coronarias, pero "no todas las placas de ateroma crecen y no todas se rompen". El objetivo sería por tanto averiguar o detectar mediante pruebas de imagen cuáles son esas placas inestables para poder predecir con más exactitud el riesgo de infarto, algo que de momento no es posible.
Anguita menciona otro tipo de pruebas que sí que aportan más información sobre el riesgo de infarto, como el TAC torácico y su hallazgo de calcificaciones coronarias (índice de Agatston), pero un resultado positivo conduce a lo mismo que la constatación de otros factores de riesgo (tabaco, hipertensión, colesterol, diabetes, obesidad...). Y de todo ello lo único que condiciona que el tratamiento preventivo sea más o menos agresivo es el nivel de colesterol malo, nada más. "No hace falta hacer una resonancia ni un TAC, simplemente con una historia clínica, la toma de tensión arterial y una analítica básica sabes si el paciente es de muy alto riesgo, de alto riesgo o de riesgo bajo-moderado", afirma el doctor.
La prevención dentro del Sistema Sanitario
Este tipo de valoraciones se realizan en la propia Atención Primaria, que es precisamente el primer eslabón en la atención sanitaria. Es una actividad primordial junto con la práctica clínica, en palabras de Lorenzo Armenteros, portavoz de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), pero que requiere mucho trabajo y mucho tiempo además de necesitar de la concienciación de la persona para que colabore en la modificación de sus hábitos.
Precisamente por ese motivo sería deseable que los médicos tuviesen menos carga burocrática para poder dedicar ese tiempo a sus ejes fundamentales. "En una atención primaria como la nuestra, que es modélica en todo el mundo, el rendimiento en salud que se podría obtener de nuestro trabajo sería altísimo", explica Armenteros, quien acusa también la falta de compromiso por parte de las autoridades sanitarias, "lo preventivo no tiene un rendimiento político claro ya que los beneficios se ven a los 25 años".
Test genéticos dentro y fuera del sistema sanitario
Nuestro sistema de salud también se ocupa de los genes, pese a que somos el único país de Europa que no tiene reconocida la especialidad de genética clínica. "En España y desde el sistema público se hacen estudios genéticos en patologías concretas y en aquellas de las que tenemos certeza de que puede haber un componente hereditario", afirma el portavoz de la SEMG. Es decir, siempre a partir de un riesgo sobrevenido. Estamos cubiertos, y sin embargo la popularidad de los llamados test genéticos directos al consumidor no deja de crecer.
La Asociación Española de Genética Humana (AEGH) publicó hace algunos años su posicionamiento crítico frente a este tipo de pruebas, basándose en el incumplimiento de los requisitos que fija la ley española vigente, la Ley de Investigación Biomédica de 2007. Según la legislación este tipo de test siempre se ha de realizar en un entorno sanitario y por indicación de un profesional sanitario, que también se encargará de explicar tanto las expectativas como los riesgos, las posibles complicaciones y, posteriormente, los resultados. Cuando el paciente decide qué test hacerse (y comprar) se incumplen estos requisitos.
"Cuando las compañías, que lo que buscan es un beneficio económico, promueven la realización de los servicios", explica Ignacio Blanco, genetista y miembro de la Comisión de Ética de la AEGH, "lo que promueven son los efectos beneficiosos que se pueden obtener, pero nadie tiene en cuenta las posibles consecuencias o los efectos secundarios que puede tener la realización de estas pruebas". De hecho un paciente informado no toma la misma decisión. El genetista explica que cuando ofrecen a pacientes que se han de realizar un estudio genómico una ampliación del mismo para ir más allá de su patología, en un primer momento casi todos quieren tener esos datos, pero tras la explicación de los beneficios y consecuencias más de la mitad prefieren obviar esa información.
En busca de las variantes de significado desconocido
Las pruebas genéticas tienen un límite intrínseco: aún no existen las suficientes evidencias, por lo que no existe la seguridad de que un cambio en la secuencia de un gen signifique necesariamente que algo no va a funcionar. Y muchos hallazgos, al igual que sucedía con las pruebas de imagen, pueden no llevar a ninguna conclusión. Son las denominadas Variantes de Significado Desconocido (VUS, por sus siglas en inglés) y suponen un campo por explorar.
Precisamente el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) ha puesto en marcha el proyecto IMPaCT_VUSCan, enfocado a ampliar el conocimiento sobre estas variantes. Mercedes Robledo, investigadora principal del proyecto y jefa del Grupo de Cáncer Endocrino Hereditario del CNIO, explica su objetivo: "los primeros beneficiarios de este proyecto serán familias con genes de alto riesgo que se transmiten de padres a hijos, y en las que por tanto hay más casos de cáncer de lo habitual". Eso se traducirá en el análisis en profundidad de más de trescientas familias de toda España. "Pero a medio y largo plazo", añade Robledo, "saber más sobre la relación entre cada variante genética y el cáncer acercará la medicina personalizada a toda la población". El proyecto ya está completamente operativo y se prolongará hasta diciembre de 2025.
La magnitud de un proyecto como éste, en el que participan 9 centros de investigación españoles y donde se implican decenas de profesionales desde médicos y encargados de extraer muestras y secuenciar el material genético hasta quienes aplican herramientas bioinformáticas y de inteligencia artificial, hace que comprendamos mejor lo lejos que estamos de obtener verdaderas respuestas mediante cualquier test comprado por internet.
Lo cierto es que en ocasiones los datos que se extraen de los test comercializados son sesgados, de poco valor y ni siquiera se explican correctamente. O incluso con incoherencias, como cuando, tal y como relata el genetista Ignacio Blanco, algunas de estas compañías informan a todos los pacientes de su riesgo de desarrollar cáncer de próstata, sin tener en cuenta si se trata de un hombre o una mujer. "El no hacer una buena indicación puede desvirtuar el resultado, pero es que hacer una mala interpretación es incluso peor", advierte Blanco.
Al igual que sucede con las pruebas de imagen, su validez estriba en la correcta indicación y oportunidad de las mismas "¿Qué valor aporta un estudio genético que no puedo interpretar o que no me va a permitir hacer cambios con respecto a lo que habitualmente vengo haciendo? En estos momentos nada". Armenteros afirma algo similar: "en estos casos hasta cierto punto pondría la palabra prevención entrecomillada, ¿qué parte es prevención que te digan que estás condenado a tener un Alzheimer del que no puedes hacer nada por evitar? ¿Eso qué prevé?".
Por último, los test genéticos directos al consumidor tienen un problema añadido, tal y como señala Blanco: "la mayoría de estas compañías que hacen estudios genéticos no tienen sus sedes en nuestro país. Eso quiere decir que la información genética del individuo viaja a otros países y nadie sabe qué se hace con ella". Según la ley nacional se debe informar al paciente de quién va a tener acceso a los datos, dónde se van a llevar a cabo los estudios, qué estudios se van a hacer y, por supuesto, qué se hará con la muestra una vez finalicen estos estudios. Pero según el genetista estas compañías no informan de ello.
¿Cuál es la verdadera prevención?
El paciente puede y debe ser clave en su propia prevención y la gestión de su salud, pero siempre de la mano de un profesional y lejos del mercantilismo y de la "medicalización de la vida", según Blanco. Por suerte contamos con un sistema sanitario que cubre nuestra prevención a todos los niveles, de forma que nuestra capacidad económica no será la que marque la diferencia en el acceso a una mejor o más completa prevención. Y si retomamos el concepto del 'paciente empoderado' podríamos ponerlo en práctica con una mayor adherencia a los programas que ya existen y también llevando una vida más saludable.
Pero, tal y como reconoce Lorenzo Armenteros, es difícil modificar la conducta y los hábitos de los adultos, y por eso desde la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia han puesto en marcha un nuevo proyecto llamado Seguridad vital que pone la vista precisamente en la población del mañana, niños y adolescentes, educándolos en hábitos saludables (alimentación, sueño, actividad) para que sus vidas futuras ya partan de una mejor base y para que, de paso, ellos se conviertan en guías en su entorno.